谵妄

基本说明

WHO ICD-11 将谵妄列为神经认知障碍，MMS 代码为 6D70。临床重点包括：较短时间内出现相对平时的改变，注意、定向和觉察受影响，整体认知可能混乱，表现具有短暂性或波动性，并有证据提示身体状况、药物或其他物质、戒断或多种因素参与。^{[1, 2]}

谵妄不是某一种病因的名称。它更像一种急性脑功能失调状态，需要回答“发生了什么、何时开始、可能由什么引起”。诊断须结合基线状态、时间线、现场观察、身体与神经检查、用药和物质资料以及必要检验，不能由单个表现或一份筛查表决定。^{[1, 3]}

急性、波动和注意改变是关键线索

谵妄常在数小时至数天内出现，与当事人平时状态相比有明显改变。一天之内可能时轻时重，夜间加重并不罕见；短暂恢复交谈或认出家人，不能排除谵妄，也不表示病因已经消失。^{[1, 3]}

常见线索包括难以保持或转移注意、反应明显变慢、答非所问、不知身在何处、清醒程度改变、思路或言语混乱，以及新出现的知觉、活动、睡眠或社交行为变化。不是每个人都会出现全部表现。^{[1, 3, 4]}

可能如何表现

以下是帮助描述变化的例子，不是供公众逐项打分的诊断清单：^{[1, 3, 4]}

• 无法持续听完一句话或完成原本熟悉的简单活动；
• 突然不知道时间、地点或周围的人是谁；
• 说话变得零散、难以理解，或反应比平时明显迟缓；
• 看见或听见实际不存在的事物，出现怀疑、恐惧或异常警觉；
• 坐立不安、试图离开、拉扯设备，或相反地变得安静、退缩、少动和嗜睡；
• 睡醒节律紊乱，进食、活动或与人交流的方式突然改变。

低活动型谵妄可能没有喊叫或激越，而是表现为安静、动作减少、反应缓慢、食欲下降和退缩，因而更容易被误认为疲劳、抑郁或“年纪大了”。安静不等于安全。^[3]

为什么需要查找身体原因

感染、低氧、低血糖或其他代谢问题、卒中或短暂性脑缺血、癫痫发作及发作后状态、头部损伤、心肺问题、疼痛、脱水、药物副作用、酒精或其他物质中毒与戒断，都可能引起急性混乱；一个人也可能同时有多个原因。^{[1, 4]}

年龄较大、已有认知受损或痴呆、严重身体疾病、髋部骨折，以及住院、手术或重症照护情境会增加风险，但谵妄并非只发生在老年人。没有这些风险因素也不能用来排除急症。^[3]

不要仅凭网页自行停用处方药、补服药物、使用镇静药或安排酒精“缓解戒断”。药物、剂量变化和停用时间应完整告诉急救或医疗人员，由其评估利弊。^{[1, 3, 4]}

与痴呆或重度神经认知障碍的区别

痴呆或重度神经认知障碍通常以较长时间的认知下降和日常独立性受损为背景；谵妄更突出近期突然改变、明显波动，以及注意和觉察受影响。两者可以同时存在，已有痴呆的人也会发生谵妄。^{[1, 3, 5]}

家属或照护者提供“平时是什么样、最后一次明确正常是什么时候、变化是否忽好忽坏”很重要。若一时无法区分谵妄、痴呆或痴呆基础上的谵妄，NICE 建议先按可能的谵妄处理并查找原因，而不是等待认知问题自行恢复。^{[3, 5]}

渐进数月的健忘也值得预约专业评估，但它与今天突然认不出环境、不能保持注意或清醒度波动不是同一分流级别；后者优先急诊。^{[4, 5]}

与精神病性症状和其他精神状态的区别

幻听、幻视、妄想样怀疑、激越或异常行为可以出现在谵妄中，并不自动证明是精神分裂症或其他原发性精神病性障碍。谵妄更强调相对基线的急性波动、注意与觉察改变，以及潜在身体或物质原因。^{[1, 3, 8]}

异常安静、退缩、少语或少动也可能被误认为抑郁、药物镇静或“不愿配合”。相反，焦虑、失眠或既往精神科诊断也不能解释掉新出现的定向障碍、难以保持清醒或整体认知混乱。精神科与身体评估有时需要同时进行，但急性医学排查不能被推迟。^{[1, 3]}

本文不能处理紧张症、非惊厥性癫痫、重度抑郁、躁狂、精神病性障碍与谵妄之间的个体鉴别；出现急性意识、注意或神经变化时，应由急诊、神经科、老年医学、重症或精神科专业人员共同判断。

专业评估通常关注什么

评估通常会综合以下资料，而不是只看一个筛查分数：^{[1, 3, 4, 5]}

• 变化开始的时间、一天内是否波动，以及最后一次明确处于平时状态的时间；
• 平时的认知、沟通、活动与自理基线，由本人和熟悉其情况的人共同提供；
• 发热、疼痛、呼吸、循环、神经表现、近期感染、跌倒、头伤、手术或住院情况；
• 所有处方药、非处方药、保健品、近期增减停换，以及酒精和其他物质；
• 饮水进食、排泄、睡眠、视听能力和环境变化；
• 必要的身体与神经检查、检验、影像或其他病因评估。

NICE 建议在有谵妄指标时由有能力的医疗人员使用合适工具辅助评估，例如一般照护环境的 4AT，以及重症或术后恢复环境的 CAM-ICU 或 ICDSC；这些是专业流程的一部分，不是公众自测，也不能替代医生对原因和诊断的判断。^[3]

治疗与支持的原则

治疗重点是及时识别并处理一个或多个原因，同时维持呼吸循环、补充必要的液体和营养、处理疼痛、纠正视听障碍、减少不必要的环境转换，并帮助恢复日夜节律。具体措施取决于病因和身体状态。^{[1, 3]}

在医疗照护中，清楚介绍人员与地点、使用简短语言、提供钟表日历和熟悉物品、让适合参与的亲友陪伴、确保眼镜和助听器可用，可能有助于降低恐惧并支持定向。^{[3, 4]}

若当事人痛苦、激越或可能伤及自己和他人，首先应由受训人员进行语言和非语言降级并处理疼痛、缺氧等诱因。镇静或抗精神病药并非家庭自助工具，可能带来心脏、神经、跌倒或吞咽等风险；是否使用、用哪一种和如何监测只能由临床人员个体化决定。^[3]

等待急救时可以做什么

联系急救后，可在不延误转运的前提下：^{[4, 6]}

• 留在当事人身边，用短句说明自己是谁、正在等待帮助，并保持语气平静；
• 移开交通、明火、尖锐物和跌落等眼前危险，但不要围堵或争辩；
• 准备药物包装或清单、过敏史、疾病史、近期用药变化和大致起病时间；
• 告诉急救人员是否有糖尿病、头伤、抽搐、酒精或其他物质使用、近期感染或手术；
• 依照 120 调度员的具体指示处理。

不要反复盘问、要求当事人证明自己“清醒”，不要强行约束，除非为避免即刻伤害且有专业人员指导。清醒或吞咽状态不明时，不要强行喂水、食物或药物，也不要让当事人自行驾驶或独自前往医院。

什么时候需要立即行动

以下任何一种情况都应立即联系中国大陆 120，并说明“突然或波动的意识、注意或行为改变”及大致开始时间：^{[4, 6]}

• 新近出现的明显混乱、定向困难、答非所问或无法保持注意；
• 难以唤醒、清醒度明显波动、呼吸异常、胸痛或皮肤颜色异常；
• 单侧无力或麻木、口角歪斜、言语突然不清、剧烈头痛或其他卒中样表现；
• 发热伴意识变化、抽搐、头部受伤、严重低血糖可能性或疑似中毒；
• 停止或减少酒精、镇静催眠药或其他物质后出现混乱、幻觉、激越或抽搐；
• 当事人无法安全行走、驾驶、进食、服药或照护自己与他人。

如果当事人正在实施暴力、持有武器或现场存在立即公共安全危险，在保证自身安全的前提下联系 110，并告知可能存在急性医疗问题；不要单独靠近或试图夺取危险物。^[7]

12356 可提供心理健康咨询、疏导、危机干预和转介，并与紧急服务建立联动，但不能替代意识改变、抽搐、中毒、卒中或其他身体急症的 120 医疗救治。^[7]

适用边界

本文用于公众健康教育，不能诊断或排除谵妄、痴呆、精神病性障碍、紧张症、癫痫、卒中、感染、中毒、戒断、代谢紊乱或其他身体与精神疾病。

本文不提供家庭自测阈值、神经检查、实验室判断、药物剂量、停药或减量、约束方法、强制送医技巧，也不能决定某人是否具有法律能力或是否需要非自愿治疗。个体结论必须来自有资质专业人员的现场评估。

证据摘要、局限与利益冲突

• WHO ICD-11 CDDR 与 MMS 将谵妄界定为急性、波动的注意、定向和觉察改变，并要求有身体状况、药物物质、戒断或多因素的病因依据；它不是由一个症状或自测结果决定的标签。^{[1, 2]}
• NICE 与 NHS 均把近期突然或波动的混乱视为需要迅速医学评估的状态；低活动、退缩和反应缓慢也可能是谵妄，不能只关注激越。^{[3, 4]}
• 痴呆与谵妄可以共存；当两者暂时难以区分时，指南支持先处理可能的谵妄和可逆原因。^{[3, 5]}
• 识别和处理病因是核心，定向、熟悉陪伴、视听支持和环境调整属于辅助照护；药物只适用于特定临床情境，并有需要权衡的风险。^{[1, 3]}
• 同行评议综述提示，谵妄可以伴幻觉、妄想和情绪改变，机制与不同临床亚型仍有未解问题；这些体验不能脱离急性注意觉察变化和身体病因评估单独解释。^[8]
• 官方指南主要面向医院和长期照护环境，具体病因、检查、治疗和转归不能直接外推到个体；本稿未评价各筛查工具在不同语言、文化、疾病和照护场景中的准确性。
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